遼寧大連率先開展醫保商保一站式結算
發布時間：2021-11-02 11:06:10
文章來源：遼寧日報
自11月起，大連市在全國率先開展醫保和商保一站式結算，醫保經辦機構和商業保險公司實現數據共享，參加大連基本醫療保險的商保患者在定點醫
自11月起，大連市在全國率先開展醫保和商保一站式結算，醫保經辦機構和商業保險公司實現數據共享，參加大連基本醫療保險的商保患者在定點醫院結賬時就能夠“醫保+商保+自付”同步完成，無須再像以前那樣先在醫院完成醫保報銷，再為商保理賠奔波。
商業補充醫療保險是我國多層次醫療保障體系中的重要組成部分，然而“醫保+商保”理賠慢、手續煩瑣等問題一直存在。商保患者往往需要先在醫院辦理醫保結算，然后復印病歷、整理票據，再到保險公司提交理賠申請，等待審核通過后，才能完成商保報銷，費時費力。
為破解這一難題，大連市醫保部門依托聯網結算系統，打通定點醫院和保險公司之間的數據孤島，實現“醫保+商保”的一站式“秒賠”。對參保人而言，此舉切實提升了就醫便利度，在出院結算時，保險公司即可實時完成理賠，患者只需補齊扣除醫保和商保報銷后的差額即可，實現了看病結算“最多跑一次”;對商保公司而言，通過便捷可靠的信息共享平臺，無須再耗費精力核查票據真實性，有效提高了服務質量和效率，節約了運營成本。
如何能享受到“醫保+商保”一站式結算?患者是大連市基本醫療保險參保人(職工醫保或者城鄉居民醫保均可)，同時也是商業補充醫療保險的被保險人;患者參加的商業補充醫療保險，已在大連市醫保部門備案并與市醫療保障經辦機構實現信息交換。滿足這兩項條件，患者在定點醫藥機構發生的醫藥費用，經社會醫療保險結算后，剩余醫藥費用符合商業健康保險賠付范圍的藥品、耗材、診療項目和醫療服務設施項目費用一并在定點醫藥機構直接結算，個人僅支付社會醫療保險及商業補充醫療保險結算后的自付部分。
凡符合大連市醫保系統結算規則的商業補充醫療保險產品，均可申請一站式結算。商業保險公司(含主承保單位或主承保單位確認的第三方平臺)向大連市醫療保障信息管理部門提出一站式結算申請，按要求提供結算方案等相關材料備案審核。通過后，按照與醫療保障經辦機構約定的時間和方式將保險人員信息、賠付范圍和賠付標準等通過數據接口推送到醫療保障經辦機構，并實時做好信息維護工作。醫療保障經辦機構及時將商業保險公司推送的人員信息、賠付范圍和賠付標準等維護到醫保信息系統。
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