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中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者 | 荊文娜

在北京市的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院，經(jīng)常會看到拿著大包小包從外地來看病的患者。在我國，由于優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源總量不足，使得人們?nèi)找嬖鲩L的醫(yī)療需求與醫(yī)療資源發(fā)展不平衡不充分的矛盾仍然較為突出。“全國人民看大病去北京”的現(xiàn)象就成為這一現(xiàn)狀下的突出表現(xiàn)。而發(fā)展基層醫(yī)療，推動分級診療，加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)成為緩解這一矛盾的重要舉措。隨著我國有關(guān)工作的部署，基層醫(yī)療力量正在逐漸強(qiáng)大起來，縣域醫(yī)療服務(wù)能力正在不斷提高。

縣域醫(yī)共體把患者留在基層

作為今年醫(yī)改的重點任務(wù)之一，三明醫(yī)改中的許多做法值得各地活學(xué)活用，加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力就是其中之一。

中國經(jīng)濟(jì)導(dǎo)報記者了解到，“十四五”期間，我國分級診療體系建設(shè)的目標(biāo)是，通過優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，推動實現(xiàn)大病不出省，一般病能夠在市和縣的層面解決，日常的疾病能夠在基層解決。近日，國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組印發(fā)的《關(guān)于深入推廣福建省三明市經(jīng)驗深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》（以下簡稱《實施意見》）提出，推進(jìn)醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，增強(qiáng)縣級醫(yī)院臨床專科能力，健全家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，逐步提高縣域和基層就診率。

醫(yī)聯(lián)體建設(shè)是實現(xiàn)分級診療的重要前提。根據(jù)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、功能及定位等，以網(wǎng)格化形式組建成聯(lián)合體，不僅可以提升基層醫(yī)療服務(wù)能力，還可為患者提供治療、康復(fù)、健康管理等立體式服務(wù)。而縣域醫(yī)共體作為醫(yī)聯(lián)體的主要形式之一，在加強(qiáng)基層醫(yī)療服務(wù)能力方面扮演著重要角色。

不久前，國家發(fā)展改革委和國家衛(wèi)生健康委等相關(guān)部門聯(lián)合印發(fā)了《“十四五”優(yōu)質(zhì)高效醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)實施方案》，浙江省長興縣是全國6個建設(shè)優(yōu)質(zhì)高效整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的試點縣之一。

據(jù)長興縣委書記石一婷介紹，為了提升醫(yī)療水平，優(yōu)化“一盤棋”布局，當(dāng)?shù)貓猿轴t(yī)療水平整縣提升，充分釋放醫(yī)共體建設(shè)成效，推動醫(yī)療資源更加優(yōu)質(zhì)均衡、城鄉(xiāng)貫通。“一方面，做優(yōu)做強(qiáng)縣級醫(yī)院，通過組建醫(yī)聯(lián)體、深化公立醫(yī)院綜合改革等形式，推動縣級醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，不斷提升疑難病例診治水平。另一方面，織緊織密鎮(zhèn)村網(wǎng)絡(luò)，深化2個醫(yī)共體建設(shè)，以聯(lián)合病房、特色專科為突破口，進(jìn)一步整合資源、夯實基層，推動分級診療取得更大實效。”

據(jù)了解，浙江省是全國全省域推動縣域醫(yī)共體建設(shè)試點省之一，據(jù)浙江省衛(wèi)生健康委主任張平介紹，該省很早就開展了“雙下沉、兩提升”，“2018年以來，我們以創(chuàng)建‘醫(yī)學(xué)高峰’帶動優(yōu)質(zhì)資源擴(kuò)容，以縣域醫(yī)共體建設(shè)推動醫(yī)療資源均衡布局，基本構(gòu)建了優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。全省三級公立醫(yī)院出院患者三四級手術(shù)占比達(dá)39.2%，開設(shè)門診手術(shù)和住院服務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院比例分別達(dá)98.2%和72.8%，去年基層門急診量達(dá)3.3億人次，比2017年增加9.3%。”

醫(yī)保支付方式改革讓基層受到激勵

對于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，激勵機(jī)制是優(yōu)化服務(wù)的重要因素和動力所在，最直接的形式之一即為醫(yī)保支付制度。《實施意見》提出，到2025年，按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)的醫(yī)保基金，占全部符合條件的住院醫(yī)保基金支出的比例要達(dá)到70%。推進(jìn)緊密型縣域醫(yī)共體和城市醫(yī)療集團(tuán)建設(shè)試點工作，理順醫(yī)聯(lián)體與各方的關(guān)系，包括舉辦方、監(jiān)管方，以及各成員單位；實行醫(yī)保總額付費(fèi)，結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)。

醫(yī)共體醫(yī)保總額預(yù)付制是指以醫(yī)共體為單位，通過合理的測算方法，預(yù)先確定一段時間內(nèi)（通常為一年）醫(yī)共體提供醫(yī)療服務(wù)的范圍及支付總額，預(yù)付資金由醫(yī)共體牽頭單位分配和管理。門診服務(wù)支付普遍推動或試點按人頭付費(fèi)；結(jié)合家庭醫(yī)生制度，部分地區(qū)設(shè)簽約服務(wù)費(fèi)；對復(fù)雜病例保留按項目付費(fèi)。住院服務(wù)支付從按項目付費(fèi)逐步轉(zhuǎn)向按床日、病種、病種分值、疾病診斷相關(guān)組等預(yù)付方式。

作為醫(yī)保支付方式改革的重點，DRG（疾病診斷相關(guān)分組）改革對縣域醫(yī)共體的影響逐步顯現(xiàn)。浙江是全國率先在全省域推行住院DRG點數(shù)法付費(fèi)改革的省。浙江省醫(yī)保局一級巡視員龔源昌介紹說，浙江省DRG改革實施一年來，初步實現(xiàn)了醫(yī)、保、患三方共贏，其中的一個重要體現(xiàn)即為助推縣域醫(yī)共體健康發(fā)展。“我們有一個統(tǒng)計，實施DRG支付方式改革后，醫(yī)共體內(nèi)部醫(yī)療資源配置更趨合理，二級及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人次、醫(yī)保基金份額、DRG病組均比前三年有所提升。”

據(jù)了解，浙江、云南、山西等省已在全省大范圍推進(jìn)醫(yī)共體工作。總體來看，各地醫(yī)共體對醫(yī)保結(jié)余資金普遍采取留用的方式，結(jié)合考核結(jié)果，按比例用于激勵醫(yī)務(wù)人員。例如，云南省祿豐縣、安徽省天長市醫(yī)共體醫(yī)保結(jié)余資金在縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行分配，分配比例為6而對于超支的情況，祿豐縣規(guī)定，出現(xiàn)超支也按照6分擔(dān)，云祥縣則規(guī)定，基金超支時按照各機(jī)構(gòu)基金消耗占比進(jìn)行分擔(dān)。

通過總額預(yù)付的方式，為了節(jié)約醫(yī)保資金，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動整合資源優(yōu)化服務(wù)，工作重心也從“治病”轉(zhuǎn)向“防病”，使居民健康水平提高，從而實現(xiàn)醫(yī)保資金結(jié)余。浙江省安吉縣有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2020年，安吉縣中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)共體醫(yī)保資金結(jié)余達(dá)2000余萬元，這都是對居民健康早干預(yù)、早治療的結(jié)果。

加大支持確保基層人才“用得好”“留得住”

“健康是1，其他是后面的0”“大病重病在本省就能解決、一般的病在市縣解決、頭疼腦熱在鄉(xiāng)鎮(zhèn)村里解決”，這是新時期對醫(yī)改提出的新要求。面對新任務(wù)，國家衛(wèi)生健康委體改司司長許樹強(qiáng)表示，下一步，我國將在不斷完善省市縣和縣鄉(xiāng)村醫(yī)療服務(wù)“三級網(wǎng)”的同時，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局，努力為群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)。其中，更加注重縣級醫(yī)院發(fā)揮縣域內(nèi)龍頭作用。加強(qiáng)胸痛、卒中、創(chuàng)傷、危重孕產(chǎn)婦救治、危重兒童和新生兒救治“五大中心”建設(shè)。到2025年，推動一批縣級醫(yī)院達(dá)到三級醫(yī)院水平。牽頭建設(shè)緊密型縣域醫(yī)共體，提升縣域整體醫(yī)療水平。

實現(xiàn)這一宏偉目標(biāo)的關(guān)鍵因素之一是基層專業(yè)人才。長久以來，我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“招人難”“留不住”的現(xiàn)象較為普遍。近年來，我國不斷加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金投入，基層人才隊伍建設(shè)正在逐步加強(qiáng)。

浙江省湖州市市長王綱介紹說，湖州市近年來狠抓基層基礎(chǔ)。“十三五”以來，累計對基層機(jī)構(gòu)投入基本建設(shè)資金超10億元，其中包括用于加強(qiáng)基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)。湖州市還在全省率先探索建立基層醫(yī)壇骨干培養(yǎng)機(jī)制，近3年累計培養(yǎng)基層醫(yī)壇骨干119名。

石一婷表示，長興縣委縣政府連續(xù)實施三輪醫(yī)療衛(wèi)生人才引進(jìn)培養(yǎng)三年行動計劃，初步實現(xiàn)了“總量穩(wěn)步提高、結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化、水平不斷提升、服務(wù)更有溫度”的預(yù)期目標(biāo)。縣級層面，每年由醫(yī)院排定緊缺急需和高層次人才崗位清單，實行面試進(jìn)編。相關(guān)人才除了享受醫(yī)院政策外，同時享受縣人才新政，財政給每人最高補(bǔ)助超過180萬元。近三年，該縣累計引進(jìn)高層次人才186名、其中碩博35名；鎮(zhèn)村兩級實行訂單式定向委培，目前已招生328名、畢業(yè)到崗230名。“此外，我們還實行縣級領(lǐng)導(dǎo)結(jié)對聯(lián)系、‘人才綠卡’等制度，努力解決人才子女就學(xué)、配偶安置、住房保障等后顧之憂，確保人才既‘用得好’，又‘留得住’。”石一婷說。