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“為什么個(gè)人賬戶錢少了？”“此次改革會(huì)不會(huì)增加職工和單位繳費(fèi)負(fù)擔(dān)？”職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革，受到社會(huì)各界廣泛關(guān)注。日前，圍繞公眾關(guān)心的問題，省醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行了解讀。

【資料圖】

問題一：為什么要實(shí)施職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革

省醫(yī)保局：我國職工醫(yī)保制度于1998年建立，實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。單位繳費(fèi)的一部分和職工個(gè)人繳費(fèi)的全部，劃入個(gè)人賬戶，主要用于保障普通門診和購藥費(fèi)用。單位繳費(fèi)的另一部分形成統(tǒng)籌基金，主要用于保障參保職工住院費(fèi)用。隨著我國社會(huì)的不斷發(fā)展以及醫(yī)保制度體系的不斷完善，原有的個(gè)人賬戶管理制度模式的弊端日益顯現(xiàn)：個(gè)人賬戶資金使用范圍偏窄，使用效率不高；個(gè)人賬戶資金有限，對于門診看病就醫(yī)的保障不足，群眾迫切希望醫(yī)保基金能夠用于報(bào)銷普通門診醫(yī)療費(fèi)用，從而減輕門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

本次醫(yī)保改革，是在不增加社會(huì)和個(gè)人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷機(jī)制，并通過調(diào)減單位繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的比例，為普通門診報(bào)銷提供資金支持。改革明確要求，資金平移后全部用于門診統(tǒng)籌報(bào)銷，以滿足廣大參保人特別是退休人員對報(bào)銷普通門診費(fèi)用的需求，簡單來說，就是“待遇置換，資金平移”。

問題二：改革后參保人將從哪些方面獲益

省醫(yī)保局：此次醫(yī)保改革，參保人將在三方面獲益。

一是職工醫(yī)保普通門診報(bào)銷實(shí)現(xiàn)從無到有的轉(zhuǎn)變。改革前，參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用只能刷個(gè)人賬戶，醫(yī)保不能報(bào)銷。改革后，醫(yī)保基金可用于支付參保人普通門診醫(yī)療費(fèi)用，對符合條件的定點(diǎn)零售藥店提供的用藥保障服務(wù)，也將納入門診報(bào)銷范圍。

二是能一定程度緩解“住院難”問題。改革前，由于普通門診保障不足，“無指征住院”“掛床住院”“小病住院”等不合理醫(yī)療行為頻發(fā)。改革后，參保人在普通門診就能享受報(bào)銷，一定程度上能降低此前居高不下的住院率，減輕大醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)壓力，把優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源留給真正需要的病人。

三是職工醫(yī)保個(gè)人賬戶可以共濟(jì)給家庭成員使用。個(gè)人賬戶的使用范圍從參保人本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，保障范圍更大，實(shí)現(xiàn)了個(gè)人賬戶家庭共濟(jì)使用。

問題三：改革后哪些方面存在調(diào)整和變化

省醫(yī)保局：主要有三個(gè)“不變”和兩個(gè)“調(diào)整”。

三個(gè)“不變”。第一，個(gè)人賬戶結(jié)余的歸屬不變。個(gè)人賬戶的本金和利息，無論是改革前的歷史結(jié)余，還是改革后新劃入形成的結(jié)余，仍然歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。第二，在職職工個(gè)人繳費(fèi)的比例、流向不變。在職職工個(gè)人醫(yī)保繳費(fèi)仍然全額劃入個(gè)人賬戶。第三，退休人員不繳費(fèi)的政策不變。退休人員仍然不需繳費(fèi)，個(gè)人賬戶資金仍然由醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。

兩個(gè)“調(diào)整”，是指按照不同方法，分別調(diào)整在職職工、退休職工的個(gè)人賬戶劃入方式。第一，對于在職職工，改革前，個(gè)人賬戶的資金來源由單位繳費(fèi)的一部分和個(gè)人繳費(fèi)共同組成，我省個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2.9%(單位0.9%+本人2.0%)；改革后，個(gè)人繳費(fèi)依然全部劃入個(gè)人賬戶，原來單位繳費(fèi)劃入個(gè)人賬戶的部分，全部劃入統(tǒng)籌基金，我省個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為本人參保繳費(fèi)基數(shù)的2.0%；第二，對于退休人員，改革前，我省個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)為本人養(yǎng)老金水平的3.5%；改革后，我省個(gè)人賬戶劃入標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為實(shí)施改革當(dāng)年全省基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

本次改革，就是在不增加單位和個(gè)人額外負(fù)擔(dān)的前提下，建立職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌機(jī)制，并通過調(diào)減單位繳費(fèi)和統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的比例，為普通門診報(bào)銷提供資金支持。

問題四：本次改革在濟(jì)病濟(jì)困方面有什么考慮

省醫(yī)保局：為了發(fā)揮普通門診報(bào)銷濟(jì)病濟(jì)困作用，防止因病致貧、因病返貧現(xiàn)象發(fā)生，在本次改革中，也考慮了群眾實(shí)際困難并予以傾斜。

一是注重向患病群眾傾斜。改革前，職工門診就醫(yī)主要依靠個(gè)人賬戶保障，風(fēng)險(xiǎn)自擔(dān)、費(fèi)用自付。對于健康人群而言，個(gè)人賬戶往往用不完，形成資金沉淀。對于患病多的職工而言，個(gè)人賬戶又常常不夠用，影響了就醫(yī)診療。改革建立門診統(tǒng)籌制度，將推動(dòng)醫(yī)保基金更多用于患病多的人群。

二是注重向退休職工傾斜。針對退休職工，我省的醫(yī)保政策進(jìn)行了傾斜。一是個(gè)人賬戶劃入比例方面，退休職工比在職職工多0.5個(gè)百分點(diǎn)；二是在報(bào)銷比例方面，退休職工比在職職工多5個(gè)百分點(diǎn)；三是在封頂線方面，退休職工比在職職工高200元。

問題五：我省推進(jìn)改革落實(shí)情況如何

省醫(yī)保局：目前，我省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已開通門診統(tǒng)籌2.4萬余家，基本實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工門診統(tǒng)籌全覆蓋。我省還將持續(xù)優(yōu)化完善配套政策措施，進(jìn)一步釋放改革紅利。

一是逐步將定點(diǎn)零售藥店納入門診報(bào)銷范圍。目前，省醫(yī)保局正在研究制定將定點(diǎn)零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的政策文件，明確參保人憑定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)處方在定點(diǎn)零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品，可由統(tǒng)籌基金按規(guī)定報(bào)銷。

二是推動(dòng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品。有群眾擔(dān)心，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品配備不足，無法在一、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)買到自己需要的藥品。對此，省醫(yī)保局將加強(qiáng)部門協(xié)同，聯(lián)合有關(guān)部門不斷完善政策，支持基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，完善家庭醫(yī)生簽約服務(wù)，督促基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)藥品配備等，努力讓群眾就近享受醫(yī)療服務(wù)。

三是提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保便民服務(wù)。省醫(yī)保局積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，推動(dòng)醫(yī)保電子憑證就醫(yī)購藥全流程應(yīng)用、擴(kuò)大醫(yī)保移動(dòng)支付接入范圍，讓參保人通過手機(jī)就能完成掛號就診、醫(yī)保結(jié)算、參保信息查詢、異地就醫(yī)備案等相關(guān)服務(wù)，讓群眾辦事“少跑腿”，甚至“不跑腿”。

群眾有所呼，醫(yī)保有所應(yīng)。省醫(yī)保局將持續(xù)落實(shí)好改革部署，定期評估改革落地情況，根據(jù)本地經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平和群眾就醫(yī)需求，研究優(yōu)化門診報(bào)銷比例、“起付線”和“封頂線”等政策，不斷細(xì)化配套措施，優(yōu)化管理服務(wù)，提高保障水平，努力提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

江西日報(bào)全媒體記者 洪懷峰